Beste Lid, Hier vind u het inschrijfformulier voor de verschillende programma's. U kunt uit 3 opties kiezen. 1- 1 Afspraak per week (basis) 2- 2 Afspraken per week (premium) 3- 3 Afspraken per week (exclusive)

Intakeformulier Health Platform

Voor- en achternaam *

Voer hier je naam in

Geslacht *

Man Vrouw

E-mail *

Voer hier jouw e-mail adres in

Geboortedatum *

Voer je geboortedatum in

DD/MM/JJJJ

Telefoonnummer *

Voer hier jouw telefoonnummer in

Kies je doel *

meerdere antwoorden mogelijk

Fitheid verbeteren
Afvallen
Gewichtstoename
Meer spiermassa
Meer spierkracht
Naast een andere sport
Figuurverbetering
Revalidatie
Meer spierkracht voor een andere sport

Eventuele bijzonderheden over je doel:

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid? *

Ja
Nee

Bijzonderheden gezondheid:

Gebruik je medicijnen? *

Ja
Nee

Welke medicijnen (indien vorige vraag met ja is beantwoord):

Hoeveel keer per week ga je trainen en op welke dag(en)? *

Heeft u allergieën? zo ja, vul hieronder in welke:

Wat is uw werk intensiteit? *

Laag
Gemiddeld
Hoog

Bijzonderheden voeding:

Bijv. vegetarisch of veganistisch

Huidige gewicht *

Kies product *

Startdatum

DD/MM/JJJJ

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Onder de 18 jaar is het verplicht om een voogd/ouder op te geven

Intakeformulier Health Platform

Voor- en achternaam *

Geslacht *

E-mail *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Kies je doel *

Eventuele bijzonderheden over je doel:

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid? *

Bijzonderheden gezondheid:

Gebruik je medicijnen? *

Welke medicijnen (indien vorige vraag met ja is beantwoord):

Hoeveel keer per week ga je trainen en op welke dag(en)? *

Heeft u allergieën? zo ja, vul hieronder in welke:

Wat is uw werk intensiteit? *

Bijzonderheden voeding:

Huidige gewicht *

Kies product *

Startdatum

Kies blok

Betaalopties

Betaalopties

Kies betaalmethode

Automatische Incasso *

IBAN

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Tekenverzoek *

Lessen

Laden...

Intakeformulier Health Platform

Voor- en achternaam *

Geslacht *

E-mail *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Kies je doel *

Eventuele bijzonderheden over je doel:

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid? *

Bijzonderheden gezondheid:

Gebruik je medicijnen? *

Welke medicijnen (indien vorige vraag met ja is beantwoord):

Hoeveel keer per week ga je trainen en op welke dag(en)? *

Heeft u allergieën? zo ja, vul hieronder in welke:

Wat is uw werk intensiteit? *

Bijzonderheden voeding:

Huidige gewicht *

Kies product *

Startdatum

Kies blok

Betaalopties

Betaalopties

Kies betaalmethode

Automatische Incasso *

IBAN

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Tekenverzoek *

Lessen

Ondertekenen

Ik heb een login

Ik ben nieuw

Inloggen

Kies lid

Laden...